Приложение N 5. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 5
к Положению

                                  ЗАЯВКА

                          НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ

________________________________________________________________________,

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________________,

                   (местонахождение, почтовый адрес)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Основной государственный регистрационный номер _____________________

предлагает обеспечить осуществление пассажирских перевозок по ___________

_________________________________________________________________________

                             (муниципальный)

маршруту,

регистрационный номер маршрута в Реестре маршрутов регулярных  перевозок:

_________, номер и наименование маршрута: _______________________________

________________________________________________________________________,

тип перевозки ___________________________________________________________

                    (регулярные перевозки по нерегулируемым тарифам)

по конкурсному предложению номер ________________________________________

                                     (номер конкурсного предложения в

                                соответствии с информационным извещением)

     Сведения о  транспортных  средствах,  необходимых  для  обслуживания

маршрута:

     количество транспортных средств ___________________________________,

     вместимость(1) _____________________________________________________

     Показатели:

     1.   Уровень    аварийности    по    предприятию    (индивидуальному

предпринимателю):

1.1	Количество дорожно-транспортных происшествий, в которых погибли или ранены люди, с участием транспортных средств претендента
1.2	Среднесписочное количество транспортных средств за отчетный период
1.3	Количество дорожно-транспортных происшествий, в которых погибли или ранены люди, с участием транспортных средств претендента, приведенных на единицу транспортного средства за отчетный период

     2. Экологический класс автобусов, выставляемых на маршрут:

Вместимость автобуса	Количество автобусов
	Евро-4 и выше	Евро-3	Евро-2(2)
ОМВ
МВ I
МВ II
СВ I
СВ II
БВ I
БВ II
ОБВ

     3.  Среднемесячная  заработная  плата   водителей,   работающих   на

маршрутах регулярных перевозок, составляет ______________________ рублей.

     4.  Наличие  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов,  страховых

взносов, пеней и налоговых санкций:

	Да/нет
Наличие задолженности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций

     5. Страховая сумма за вред,  причиненный  жизни  и  здоровью  одного

пассажира, составляет __________________ рублей.

     6. Средний возраст транспортных средств, выставляемых на маршрут:

Вместимость автобуса	Количество автобусов	Средний возраст автобусов
ОМВ
МВ I
МВ II
СВ I
СВ II
БВ I
БВ II
ОБВ

     7.  Наличие  в  транспортных  средствах,  выставляемых  на  маршрут,

оборудования для перевозки  инвалидов  с  нарушением  опорно-двигательных

функций (в соответствии с требованиями, установленными ГОСТ Р 50844-95):

Количество транспортных средств, выставляемых на маршрут, - всего
Из них количество транспортных средств, оборудованных для перевозки инвалидов с нарушением опорно-двигательных функций (в соответствии с требованиями, установленными ГОСТ Р 50844-95)

     С условиями проведения конкурса согласен.

Руководитель юридического лица           Подпись ________________________

(индивидуальный предприниматель)                 (Фамилия, имя, отчество)

"___" _____________ 20___ г.

Место

печати

     ---------------------------------------------

     (1) Вместимость автобусов: ОМВ - автобусы  особо  малой  вместимости

(пассажировместимость от 9 до 15 человек включительно); МВ I  -  автобусы

малой   вместимости   (пассажировместимость   от   16   до   45   человек

включительно); МВ II - автобусы малой  вместимости  (пассажировместимость

от 16 до 25 человек включительно); СВ I -  автобусы  средней  вместимости

(пассажировместимость от 46 до 75 человек включительно); СВ II - автобусы

средней  вместимости  (пассажировместимость  от   26   до   41   человека

включительно); БВ I - автобусы большой вместимости  (пассажировместимость

от 76 до 120 человек включительно); БВ II - автобусы большой  вместимости

(пассажировместимость свыше 41 человека); ОБВ -  автобусы  особо  большой

вместимости (пассажировместимость свыше 120 человек).

     I - в  транспортном  средстве  имеются  места,  предназначенные  для

стоящих пассажиров;

     II  -  в  транспортном  средстве  перевозка  стоящих  пассажиров  не

предусмотрена.

     (2) Оценочный показатель не  применяется  в  отношении  транспортных

средств, выставляемых для участия в конкурсе по  межсубъектным  маршрутам

регулярных перевозок, проходящим по  территории  г. Москвы  и  Московской

области.