Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению о межведомственной комиссии
по признанию жилого помещения
муниципального жилищного фонда
непригодным (пригодным) для проживания
и многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции

                                   АКТ

                         ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

                   N _________________________________

                   ___________________________________

                                 (дата)

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, в том числе наименование населенного

                 пункта и улицы, номер дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

_________________________________________________________________________

   (кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата,

                    номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                        год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кем   проведен   контроль   (испытание),   по  каким  показателям,  какие

фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые  меры, которые

необходимо принять для обеспечения  безопасности или  создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения к акту:

     1. Результаты инструментального контроля.

     2. Результаты лабораторных испытаний.

     3. Результаты исследований.

     4. Заключения экспертов проектно-изыскательских и Специализированных

организаций.

     5. Другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии:

________________________________    _____________________________________

          (подпись)                              (Ф.И.О.)

     Члены межведомственной комиссии:

________________________________    _____________________________________

          (подпись)                              (Ф.И.О.)

________________________________    _____________________________________

          (подпись)                              (Ф.И.О.)