Приложение N 4. Акт приема-передачи выполненных земляных работ, аварийно-восстановительных работ

Приложение N 4
к Положению, утвержденному
постановлением администрации
городского округа Краснознаменск
Московской области
от 10 мая 2011 г. N 237-ПА

      (выполняется на бланке уполномоченного органа или организации)

                           АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

                       ВЫПОЛНЕННЫХ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ,

                    АВАРИЙНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ РАБОТ

                       от ________________ N ______

     Выдан ______________________________________________________________

           (наименование организации, должность, ОГРН, юридический адрес

                     организации, Ф.И.О. заявителя, N телефона)

     Вид работ _________________________________________________________,

                     (указать характер произведенных земляных работ)

по адресу (местоположение): _____________________________________________

                               (указать адрес или адресные ориентиры,

                                       N кадастрового квартала)

     Работы проводились:

     Начало работ: с "___" __________ 20__ г.

     Окончание работ: до "___" __________ 20__ г.

     Срок восстановления нарушенного благоустройства в  месте  проведения

земляных работ: до "___" __________ 20__ г.

     Территорию  сдал  в  надлежащие  сроки,  восстановление  нарушенного

благоустройства произведено с надлежащим качеством.

Ответственное лицо за проведение работ _________ __________________

                                       (подпись) (Ф.И.О. заявителя)

(при необходимости)

     Территорию принял, восстановление нарушенного благоустройства в полном

объеме подтверждаю.

Представитель

МКП "Коммунального хозяйства

и благоустройства"                ___________  __________________________

                                   (подпись)            (Ф.И.О.)

Уполномоченный представитель

администрации городского округа

Краснознаменск Московской области ___________  __________________________

                                   (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.