Приложение 1. Заявление на получение лицензии

Приложение 1
к Положению о порядке выдачи лицензий
на продажу автомототранспортных средств

                                 Заявление

                           на получение лицензии

     Заявитель __________________________________________________________

                (наименование юридического или физического лица)

________________________________________________________________________,

расположенный ___________________________________________________________

                                      (адрес)

________________________________________________________________________,

     _____________            ______________          ___________

        телефон                  телефакс                телекс

зарегистрированный в ____________________________________________________

регистрационное свидетельство N________ от "____"_______________19_____г.

расчетный счет N_________________ в отделении (филиале)__________________

__________________________________________________________________ банка,

в лице __________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность руководителя)

просит выдать лицензию на осуществление _________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование вида деятельности)

на территории ___________________________________________________________

на срок ______________________________________________________________

     С условиями    и   требованиями   лицензирования,  а также законами,

правилами   и   положениями,  регулирующими   осуществление  данного вида

деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

                 Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

              Итого материалов на __________ листах.

   Материалы сданы                        Материалы приняты

______________________             _______________________________

 (подпись заявителя)                (Ф.И.О., должность, подпись)

     М.П.