Приложение N 1. Заявление на участие в Конкурсе по отбору заявок на право заключения договора о предоставлении целевых бюджетных средств Московской области в форме субсидий по осуществлению частичной компенсации затрат субъектам малого и среднего предпринимательства, осуществляющим производственную деятельность или осуществляющим деятельность в сфере бытовых услуг, на подключение к сетям инженерно-технического обеспечения

Приложение N 1
к Положению

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 на участие в Конкурсе по отбору заявок

          на право заключения договора о предоставлении целевых

         бюджетных средств Московской области в форме субсидий по

          осуществлению частичной компенсации затрат субъектам

          малого и среднего предпринимательства, осуществляющим

      производственную деятельность или осуществляющим деятельность

              в сфере бытовых услуг, на подключение к сетям

                   инженерно-технического обеспечения

_________________________________________________________________________

                    Полное и сокращенное наименования

             организации - участника конкурсного отбора и ее

          организационно-правовая форма (Ф.И.О. индивидуального

         предпринимателя) (на основании учредительных документов

      установленной формы (устав, положение, учредительный договор

        (договор об учреждении), свидетельства о государственной

          регистрации, свидетельства о внесении записи в единый

                 государственный реестр юридических лиц)

     Ф.И.О. руководителя СМСП, телефон, факс, e-mail: ___________________

     (индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

     Ф.И.О. главного бухгалтера СМСП, телефон, факс, e-mail: ____________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

     Дата, место и орган  регистрации  юридического  лица  (на  основании

Свидетельства  о  государственной   регистрации/Дата,   место   и   орган

регистрации физического лица в качестве  индивидуального  предпринимателя

(на основании Свидетельства о государственной регистрации): _____________

_________________________________________________________________________

ИНН
КПП
ОГРН
ОКПО

     Учредители  (на  основании  Учредительных  документов  установленной

формы):

наименование и организационно-правовая форма всех учредителей
доля их участия в уставном капитале (для акционерных обществ - выписка из реестра акционеров отдельным документом)
Срок деятельности юридического лица (с учетом правопреемства)
Размер уставного капитала (для юридических лиц) в рублях
Номер и почтовый адрес инспекции Федеральной налоговой службы, в которой участник конкурса зарегистрирован в качестве налогоплательщика

     Местонахождение/почтовый  адрес  участника  конкурсного   отбора   -

юридического лица

     Адрес регистрации по месту жительства участника конкурсного отбора -

индивидуального предпринимателя:

Адрес
Телефон
Факс
E-mail

     Банковские реквизиты:

Основной расчетный счет, на который будет перечисляться субсидия:
Наименование обслуживающего банка
Телефон/факс/е-mail
Корреспондентский счет
Код БИК

Сведения о выданных участнику конкурсного отбора лицензиях, необходимых для реализации проекта (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории, на которой действует лицензия)
Сведения о дочерних и зависимых предприятиях, о лицах, входящих с участником конкурса в одну группу лиц (в соответствии с определением понятия "группа лиц" в статье 9 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции")
Виды деятельности:
- основные, в соответствии с кодами статистики (код, наименование)
- фактически осуществляемые (код, наименование)
Информация по выданным кредитам, в т.ч. по кредитам, полученным через банки - партнеры, отобранные в рамках реализации Государственной программы финансовой поддержки МСП реализуемой ОАО "РосБР", займов полученных в Некоммерческой организации "Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства" и кредитам, поручителем по которым выступала Некоммерческая организация "Московский областной гарантийный фонд содействия кредитованию субъектов малого и среднего предпринимательства"

     Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во страниц
1.	Копии регистрационных и учредительных документов, заверенные заявителем: 1) Устав 2) Учредительный договор (договор об учреждении) 3) Свидетельство о регистрации 4) Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе 5) Выписка из ЕГРЮЛ (ЕГРИП) 6) Информационное письмо из Росстата
2.	Перечень кредиторов и должников с расшифровкой дебиторской и кредиторской задолженности, заверенный заявителем
3.	Копии документов о назначении руководителя и главного бухгалтера организации, заверенные заявителем
4.	Справка из банка о наличии и состоянии банковских счетов (оригинал)
5.	Справка из налогового органа об отсутствии задолженности (оригинал)
6.	Описание Проекта, согласно приложению N 2 к Положению
7.	Копия договора на подключение к сетям инженерно-технического обеспечения, заверенную заявителем
8.	Копии расчетно-платежных документов, актов выполненных работ, подтверждающих произведенные в течение 2011 года СМСП расходы, заверенные заявителем
9.	Расчет размера субсидии из бюджета Московской области на частичную компенсацию затрат на оплату платежей по договорам финансовой аренды, согласно приложению N 4 к Положению

Руководитель СМСП

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество) подпись

Главный бухгалтер СМСП __________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество) подпись

     Регистрационный номер ______________________

     Дата принятия заявления ____________________

                                             ____________________________

                                             (подпись и печать заявителя)