Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению

Главе городского поселения  Видное Ленинского  муниципального  района

Московской области

(фамилия, инициалы)

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(должность, которую занимал или замещал заявитель)

проживающего по адресу: Телефон:

                            Заявление

В соответствии с пунктом 5 части 1 статьи 23, статьей 24 Федерального

закона  от 02.03.2007 г. N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской

Федерации",        статьей   16      Закона    Московской     области

от   24.07.2007 г.   N 137/2007-ОЗ   "О    муниципальной   службе   в

Московской       области",        Законом       Московской    области

от      11.11.2002 г.   N 118/2002-ОЗ "О пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности или должности муниципальной службы

в   органах   местного   самоуправления   в   избирательных комиссиях

муниципальных   образований   Московской области" прошу назначить мне

пенсию      за      выслугу лет    к назначенной  в      соответствии

с ___________________________________________________________________

указать нормативный правовой акт РФ (Федеральным  законом "О трудовых

пенсиях    в    Российской     Федерации"  либо   Федеральным законом

"О государственном пенсионном   обеспечении   в Российской Федерации"

либо Законом   Российской   Федерации "О  пенсионном обеспечении лиц,

проходивших   военную   службу,  службу в   органа  х внутренних дел,

Государственной противопожарной службе,     органах   по  контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ,  учреждениях и

органах  уголовно-исполнительной   системы, и  их семей" либо Законом

Российской Федерации "О занятости  населения в Российской Федерации")

государственной пенсии ______________________________________________

указать вид пенсии (трудовая   пенсия по старости; трудовая пенсия по

инвалидности I, II группы; пенсия по старости; пенсия по инвалидности

 I,       II группы;        пенсия       за       выслугу        лет)

Размер ______________________________________________________________

указать размер   базовой и  страховой частей назначенной мне трудовой

пенсии по старости, трудовой   пенсии по   инвалидности I, II группы,

пенсии по старости, пенсии  по  инвалидности I, II группы либо размер

назначенной пенсии по инвалидности I, II   группы, пенсии за  выслугу

лет, а  в случае,  если  заявителю  назначены две пенсии, указывается

размер назначенных пенсий и размер накопительной части пенсии.

Для исчисления  пенсии  за     выслугу лет     прошу применять размер

должностного оклада, определяемый исходя из суммы должностных окладов

за последние полные 12 календарных месяцев, предшествовавших дню ____

(прекращения   полномочий по   муниципальной должности;  увольнения с

должности муниципальной службы; достижения возраста, дающего право на

установление трудовой пенсии по старости)

указать дату (прекращения полномочий либо дату увольнения,  либо дату

достижения возраста, дающего право на   установление  трудовой пенсии

по старости)

При назначении мне пенсии за выслугу   лет обязуюсь безотлагательно в

десятидневный  срок извещать   администрацию     городского поселения

Видное о наступлении   обстоятельств,   влекущих за   собой изменение

размера пенсии за выслугу лет, или прекращение (приостановление)

ее выплаты.

С условиями выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а).

/-\

\-/ Пенсию за выслугу лет прошу перечислять (нужное отметить)

на счет N ____________________ в филиале N  _________________________

/-\

\-/ Сберегательного банка России;

по почте за мой счет. "____" ______________ 2___ г.