Приложение N 1. Разрешение (ордер) на производство земляных работ

Приложение N 1
к Положению

                             Разрешение (ордер)

                      на производство земляных работ

                     от _________________ N _____ г.

Настоящее разрешение (ордер) на проведение земляных работ выдано ____

_____________________________________________________________________

            (наименование организации, должность, ОГРН,

   юридический адрес организации, Ф.И.О. заявителя, N телефона)

Вид работ __________________________________________________________,

              (указать характер произведенных земляных работ)

по адресу (местоположение): _________________________________________

                                      (указать адрес)

в границах, указанных в схеме производства земляных работ, являющейся

приложением к настоящему разрешению (ордеру).

Начало работ: с "___" __________ 20__ г.

Окончание работ: до "___" __________ 20__ г.

Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте  производства

земляных работ: до "___" __________ 20__ г.

Порядок и условия проведения земляных работ: ________________________

Способ производства земляных работ: _________________________________

С условиями исполнения  всех   работ  по  восстановлению  нарушенного

благоустройства согласно  Закону  Московской  области  от  29.11.2005

N 249/2005-ОЗ "Об обеспечении чистоты и порядка на территории

Московской области" ознакомлен.

Ответственное лицо за проведение работ __________ ___________________

                                       (подпись)   (Ф.И.О. заявителя)

Руководитель уполномоченного

органа или организации ________ М.П. /__________/ "___" _____ 20__ г.

                      (подпись)        (Ф.И.О.)

Ордер продлен до "___" __________ 20__ г. в связи с _________________

                                                  (причина продления)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Руководитель уполномоченного

органа или организации ________ М.П. /___________/ "___" ____ 20__ г.

                      (подпись)        (Ф.И.О.)

Отметка о закрытии разрешения с  указанием  причины  закрытия,  даты,

подписи,  фамилии,  имени,  отчества  и  должности  лица,  закрывшего

разрешение