Приложение N 3. Акт завершения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 3
к Положению

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                    Глава города Бронницы

                                                    _____________________

                                                       (личная подпись)

                                                "___" __________ 200__ г.

                                                                     М.П.

                                   АКТ

            ЗАВЕРШЕНИЯ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ

                            ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Город Бронницы Московской области              от "___" _______ 200_ года

     Объект переустройства: _____________________________________________

                                  (характеристика жилого помещения)

_________________________________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

                              (указывается полный адрес)

     Комиссия в составе представителей:

     Председателя Межведомственной комиссии _____________________________

                                                 (должность, Ф.И.О.)

     Членов комиссии: ___________________________________________________

                                      (должность, Ф.И.О.)

                      ___________________________________________________

                                      (должность, Ф.И.О.)

                      ___________________________________________________

                                      (должность, Ф.И.О.)

     Заявителя (заказчика) ______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

     Установила:

     1. Предъявлены к приемке осуществленные мероприятия (работы):

_________________________________________________________________________

        (с указанием производимых работ согласно выданному решению

_________________________________________________________________________

          о согласовании переустройства и (или) перепланировки)

_________________________________________________________________________

     2. Проектная документация разработана:

_________________________________________________________________________

(наименование проектной лицензированной организации, разработавшей проект

   перепланировки и (или) переустройства либо заключения и согласования

        на производимые или произведенные работы по перепланировке

                         и (или) переустройству)

     3. На  основании  осмотра   в   натуре   предъявленных   к   приемке

переустроенных и  (или)  перепланированных  помещений  и  ознакомления  с

проектной и исполнительной документацией принято

     Решение комиссии:

     Считать предъявленные к приемке мероприятия (работы):

_________________________________________________________________________

        (проведенные работы по фактическому состоянию, отраженному

_________________________________________________________________________

                         в техническом паспорте)

произведенными в  соответствии  с  проектом  и  требованиями  нормативных

документов, действующих для жилых домов.

Председатель комиссии:  ____________________  ___________________________

                          (личная подпись)       (расшифровка подписи)

Члены комиссии (подписи): ______________________ ________________________

                             (личная подпись)      (расшифровка подписи)

                          ______________________ ________________________

                             (личная подпись)      (расшифровка подписи)