Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Положению

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                      муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ______________________________________________________________________

       (указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

           либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                            (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                               перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

________________________________________________________________________,

                 найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 200_ г.

по "___" ______ 200__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по _________________ часов в __________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или  перепланировку  получено   от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "____" ______________ _____ г.

N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(1)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     ---------------------------------------------

     (1) Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

           (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

       на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

         (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

на ________ листах;

     2) проект   (проектная   документация)   переустройства   и    (или)

перепланировки жилого помещения на _______ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ________ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на __________ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)   перепланировку   жилого

помещения, на _______ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление(1):

"____" ____________ 200_ г. ___________________  ________________________

          (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" ____________ 200_ г. ___________________  ________________________

          (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" ____________ 200_ г. ___________________  ________________________

          (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" ____________ 200_ г. ___________________  ________________________

          (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

     ---------------------------------------------

     (1) При  пользовании  жилым   помещением   на   основании   договора

социального  найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным   в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением   на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "___" ______________ 200__ г.

     Входящий номер регистрации заявления _________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" ______ 200__ г. N _____

     Расписку получил                             "____" _______ 200__ г.

                                                  _______________________

                                                    (подпись заявителя)

___________________________

        (должность,

___________________________                       _______________________

 Ф.И.О. должностного лица,                               (подпись)

   принявшего заявление)