Приложение N 3. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

Приложение N 3
к Положению

В________________________________________________________________________

                    (наименование органа прокуратуры)

от_______________________________________________________________________

  (наименование органа муниципального контроля с указанием юридического

                                  адреса)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласовании органом муниципального контроля

         с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной

              проверки юридического лица, индивидуального

                    предпринимателя, физического лица

1. В соответствии  со  статьей  10    Федерального закона   от 26 декабря

2008 г. N 294-ФЗ   "О  защите  прав   юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при  осуществлении  государственного контроля (надзора)

и   муниципального   контроля"  (Собрание   законодательства   Российской

Федерации,   2008,   N 52,   ст.   6249)   просим  согласия на проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование,   адрес     (место  нахождения)  постоянно    действующего

исполнительного   органа    юридического      лица,       государственный

регистрационный  номер записи о  государственной регистрации юридического

лица/фамилия, имя и  (в случае,  если имеется) отчество, место жительства

индивидуального   предпринимателя,  государственный регистрационный номер

записи о государственной   регистрации  индивидуального  предпринимателя,

идентификационный   номер      налогоплательщика),        осуществляющего

предпринимательскую деятельность  по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание  проведения проверки:_______________________________________

(ссылка    на     положение    Федерального   закона   от   26    декабря

2008 г. N 294-ФЗ  "О  защите   прав   юридических   лиц  и индивидуальных

предпринимателей  при  осуществлении  государственного контроля (надзора)

и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки: "___"_______20___года.

4. Время начала проведения проверки: "___"_______20___года.

(указывается в   случае,  если  основанием  проведения проверки  является

часть 12 статьи 10  Федерального  закона  от 26 декабря 2008 г.  N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц  и  индивидуальных   предпринимателей  при

осуществлении  государственного   контроля   (надзора)  и  муниципального

контроля")

Приложения:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(копия  распоряжения  руководителя,   заместителя   руководителя   органа

муниципального  контроля  о  проведении  внеплановой  выездной  проверки.

Документы,  содержащие  сведения,  послужившие основанием для  проведения

                           внеплановой проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование  должностного  лица)  (подпись) (фамилия, имя, отчество  (в

                          случае, если имеется)

                                   М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________