Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Административному регламенту

                             В уполномоченный орган

                             по представлению Субсидий

                             Отдел жилищных субсидий

                             от гражданина (ки) _________________________

                             ____________________________________________

                             Номер телефона _____________________________

                             Номер раб. телефона ________________________

                             Номер контактного телефона _________________

                                Заявление

          О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения

                          и коммунальных услуг

     Прошу  предоставить  субсидию   на   оплату   жилого   помещения   и

коммунальных услуг мне и  членам  моей  семьи  на  основании  документов,

установленных Правилами предоставления субсидий.

N п/п	Фамилия имя отчество	Степень родства	паспорта номер, серия	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)
1		заявитель
2
3
4
5
6
7
8
9
10

     1. Я и члены моей семьи являемся гражданами  РФ,  зарегистрированы и

постоянно проживаем по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Я являюсь нанимателем жилого помещения, членом  ЖСК,  членом ТСЖ,

собственником   жилого  помещения,  (квартиры,  жилого  дома,  _/_  части

квартиры или жилого дома)(нужное подчеркнуть).

     3.  Начисленную  мне  субсидию  на   оплату   жилого   помещения   и

коммунальных услуг прошу перечислить на:

     мой банковский счет 7810/____ N ____________________________

     через почтовое отделение связи _____________________________

     4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и  коммунальных  услуг  и  в  случае  изменения  обстоятельств  в   семье

(изменение   места   постоянного   жительства,   основания    проживания,

гражданства, состава семьи, материального положения получателя субсидии и

(или) членов его семьи) представить подтвержденные документы в течение  1

месяца после наступления этих событий.

     5. С установленными Правилами предоставления субсидий, в  том  числе

по  проверке  в  налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)

представленных сведений о доходах (со всех мест работы, в том числе и  не

основных,  социальных  выплатах,  а  также  от  сдачи  жилья  в   аренду,

наследуемых  и  подаренных  средствах),  приостановлению  и   прекращение

предоставления субсидий, ознакомлен и  обязуюсь  их  выполнять,  а  также

предупрежден об ответственности за достоверность представленных  сведений

и документов ___________________________________.

                          (подпись)

                   СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ,

                     ПРОЖИВАЮЩИХ ПО ДРУГОМУ АДРЕСУ

N п/п	Фамилия имя отчество	Отношение к члену семьи заявителя	Дата рождения	Адрес прописки (проживания)	Социальная категория
1
2
3
4

_________________________   _________________________

подпись должностного лица       подпись заявителя

"____" _________ 201__ г.   "____" _________ 201__ г.