Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Московской области
"О выборах депутатов Московской областной Думы"

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

              Выборы депутатов Московской областной Думы

                  "____" ______________________ года

                             (дата выборов)

(единый список  кандидатов  заверен  Избирательной  комиссией  Московской

             области "_____" ___________________ года)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты Московской областной Думы от избирательного объединения ________

________________________________________________________________________,

               (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

_________________________________________________________________________

     (фамилии, имена и отчества, не менее чем первых трех кандидатов

                           из списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия   и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

 даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,     подпись

лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения ____________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                 Специальный избирательный счет N _______

     Примечание. В  случае   наличия   у   кандидата,   данные   которого

указываются в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости  в

подписном   листе   после   отчества  кандидата  указываются  сведения  о

судимостях кандидата. Если кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в

подписном листе, в  заявлении  о  согласии  баллотироваться  указал  свою

принадлежность   к  политической   партии   либо  к  иному  общественному

объединению   и  свой   статус   в  данной  политической  партии,  данном

общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном  листе

после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.