Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Долгопрудный Московской области от 15 июня 2012 г. N 375-ПА/н настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку

(с изменениями от 15 июня 2012 г.)

                          Начальнику Управления образования Администрации

                          г. Долгопрудного ______________________________

                          по адресу:  141700,  Московская область,  город

                          Долгопрудный, улица Первомайская, дом 21

                          от_____________________________________________

                          ______________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                          проживающего по адресу:________________________

                          _______________________________________________

                          ______________________________________________,

                          документ, удостоверяющий личность______________

                          ______________________________________________,

                          ______________________________________________,

                          ______________________________________________,

                          (наименование,  серия  и  номер,  кем  и  когда

                           выдан, номер и дата доверенности)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить   мне   муниципальную  услугу  в  виде  выплаты

компенсации на приобретение школьной формы на ребенка (детей)____________

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.)

     путем      перечисления       денежных      средств      на      л/с

N_______________________________________________________________________в

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитного учреждения)

     Прилагаю документы, подтверждающие право на получение компенсации.

     Гарантирую  своевременность  и  достоверность  предъявления сведений

при изменении основания для предоставления компенсации.

     Согласен(а)  на  обработку  персональных  данных  и совершение  всех

необходимых действий с персональными данными в соответствии с Федеральным

законом   от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  в  целях

предоставления муниципальной  услуги.  Согласие на обработку персональных

данных действует до истечения сроков хранения  соответствующей информации

или   документов,   содержащих   указанную   информацию,  определяемых  в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

     Приложение:

     1. ___________________________________________________________

             (документы, их полное наименование и реквизиты)

     2. ___________________________________________________________

Дата______________            Подпись_____________/_______________/