Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Оказание поддержки молодым семьям
в улучшении жилищных условий
путем предоставления им социальных
выплат на приобретение жилья,
в том числе на уплату первоначального
взноса при получении ипотечного
жилищного кредита или займа на
приобретение жилья или строительство
индивидуального жилья в порядке, установленном
программой "Обеспечение жильем молодых
семей городского округа Химки на 2010 - 2012 годы"

                                    Администрация городского округа Химки

                                  от ____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                         проживающего(ей) по адресу: ____________________

                            _____________________________________________

                                (паспорт(серия, номер, кем и когда выдан)

                            _____________________________________________

                                                (телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю(ем) согласие  на   предоставление   социальной   выплаты из   бюджета

городского округа Химки.

Состав моей семьи _______ человек:

1. Заявитель ____________________________________________________________

                        (Ф.И.О. число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) ____________________________________________________________

                        (Ф.И.О. число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

к заявлению прилагаю документы:

"_____" _________ 20_____ г.

Лицом, имеющем право на получение суммы социальной выплаты от имени нашей

семьи (Распорядителем банковского счета, на который подлежит перечислению

социальная       выплата)     является      член    семьи - отец   (мать)

_________________________________________________________________________

(указывается Фамилия, имя, отчество члена данной семьи, который будет

               получать деньги на руки).

Мы   уполномачиваем  данное лицо от   имени   нашей семьи   на   открытие

банковского счета  (заключение с  обслуживающим   Банком   договора    на

открытие счета), подписание и подачу в Банк заявления Распорядителя счета

на получение или перечисление  суммы   социальной выплаты, а   также   на

получение суммы социальной выплаты в наличной или безналичной форме.

1) _____________________________________ __________________ ____________;

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)          (дата)

2) _____________________________________ __________________ ____________;

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)          (дата)

3) _____________________________________ __________________ ____________;

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)          (дата)

4) _____________________________________ __________________ ____________;

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)          (дата)