Приложение N 1. Анкета кандидата в члены Общественной палаты

Приложение N 1
к Порядку

                               Анкета

               кандидата в члены Общественной палаты

фамилия, имя, отчество
число, месяц, год и место рождения
Гражданство
Образование
ученая степень, звание (при наличии)
место работы, профессиональной и общественной деятельности кандидата за последние три года
домашний адрес и телефон
паспорт или документ, удостоверяющий личность
сведения о наличии судимости (снятии судимости), либо о наличии решения суда о признании недееспособным, ограниченно дееспособным
сведения о наградах (при наличии)
Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей
Опыт экспертной деятельности в общественной сфере, участие в работе оргкомитетов, рабочих групп по разработке и реализации общественных инициатив, реализации грантов

Руководитель общественного объединения

(некоммерческой организации) __________ ______________

                               подпись        ФИО

МП