Приложение N 1. Учётная карточка игрока "ДЮСШ по футболу Восток"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"дополнительное образование в сфере
физической культуры и спорта средствами футбола"

                              УЧЁТНАЯ КАРТОЧКА

                      ИГРОКА "ДЮСШ по футболу ВОСТОК"

Фамилия игрока __________________________________________________________

Имя ________________________ Отчество ___________________________________

Дата рождения: число _____________ месяц _______________ год ____________

Номер свидетельства о рождении:серия _________________ номер ____________

Номер паспорта РФ: серия __________________ номер _______________________

Когда и кем выдан: ______________________________________________________

место

ДЛЯ

фотографии

Контактные телефоны игрока (в т.ч. мобильные): __________________________

Учебное заведение: ________________________ Класс (группа) ______________

город: ______________________ классный руководитель _____________________

контактные телефоны: ____________________________________________________

Домашний адрес: (с указанием индекса и города) __________________________

Фактический адрес проживания: ___________________________________________

(в случае совпадения не заполняется)

совпадает / не совпадает

(нужное подчеркнуть)

Номер домашнего телефона:

+7 496

                        Данные о родителях (опекунах):

Мать:

Фамилия _____________________ Имя ________________ Отч. _________________

номера контактных телефонов _____________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Отец:

Фамилия ____________________ Имя _______________ Отч. ___________________

номера контактных телефонов _____________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________