Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

Приложение N 4
к положению

(место составления акта) "__" _______________ 20__ г.

_____________________________

(дата составления акта)

_____________________________

(время составления акта)

                                       АКТ

         ПРОВЕРКИ ОРГАНОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,

             ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ, ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

N ________________

"__" _______ 20__ г. по адресу: _________________________________________

"(место проведения проверки) На основании: ______________________________

(вид документа  с  указанием  реквизитов  (номер, дата),  фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется),  должность  руководителя,  заместителя

руководителя органа  муниципального  контроля, издавшего распоряжение или

приказ о проведении проверки) была проведена проверка в отношении: ______

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и  (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя) Продолжительность проверки: ___

_________________________________________________________________________

(дней/часов) Акт составлен: _____________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

     С  копией  распоряжения/приказа  о  проведении  проверки  ознакомлен

(заполняется при проведении выездной проверки): _________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчество (в случае, если имеются), подпись, дата, время)

Дата и  номер  решения  прокурора   (его  заместителя)   о   согласовании

проведения  проверки:  (заполняется в случае  необходимости  согласования

проверки с органами прокуратуры) Лицо(а), проводившее проверку: _________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),  должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена,  отчества  (в  случае,  если  имеются),  должности экспертов и/или

наименование экспертных организаций с указанием реквизитов  свидетельства

об  аккредитации  и  наименования  органа   по   аккредитации,  выдавшего

свидетельство) При проведении проверки присутствовали: __________________

_________________________________________________________________________

(фамилия/имя, отчество (в случае, если имеется),  должность руководителя,

иного   должностного   лица   (должностных   лиц)   или   уполномоченного

представителя    юридического    лица,    уполномоченного   представителя

индивидуального     предпринимателя,    уполномоченного     представителя

саморегулируемой  организации   (в   случае  проведения  проверки   члена

саморегулируемой   организации),    присутствовавших    при    проведении

мероприятий по проверке) В ходе проведения  проверки  выявлены  нарушения

обязательных  требований  или  требований,  установленных  муниципальными

правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): __

_________________________________________________________________________

(с указанием характера  нарушений; лиц,  допустивших  нарушения) выявлены

несоответствия   сведений,    содержащихся   в   уведомлении   о   начале

осуществления   отдельных   видов    предпринимательской    деятельности,

обязательным требованиям  (с указанием  положений  (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний  органов  муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено ___________________________________________________

     Запись в Журнал учета проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых  органами  муниципального  контроля,  внесена

(заполняется при проведении выездной проверки): _________________________

_________________________________________________________________________

(подпись    проверяющего)    (подпись    уполномоченного    представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя,  его  уполномоченного

представителя)

     Журнал   учета    проверок   юридического    лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись    проверяющего)    (подпись    уполномоченного    представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя,  его  уполномоченного

представителя) Прилагаемые документы: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

С актом проверки  ознакомлен(а),   копию   акта   со   всеми приложениями

получил(а): _________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица или  уполномоченного  представителя  юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" _________ 20__ г.

(подпись)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),  проводившего проверку)