Приложение 2. Заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 16 августа 2011 г. N 697

                  Государственное унитарное предприятие

                   Московской области "МОСОБЛМЕДСЕРВИС"

        ______________________________________________________

               (наименование уполномоченной организации)

                                   Заявка

         на получение наркотических средств и психотропных веществ

                           на _____________ год

_________________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

ИНН _____________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН ____________________________________________________________________

            (основной государственный регистрационный номер)

_________________________________________________________________________

                 (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

              (телефон, факс, адрес электронной почты)

Лицензия ________________________________________________________________

                         (номер, срок действия)

Наркотические средства и психотропные вещества		Единица измерения	Количество
Наименование	Форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке
Бупранал	раствор для иньекций 0,3 мг/мл ампулы 1 мл	тыс. амп.
Кетамин	раствор для в/в и в/м введения 50 мг/мл ампулы 2 мл	тыс. амп.
Морфин	раствор для иньекций 10 мг/мл ампулы 1 мл	тыс. амп.
Омнопон	раствор для подкожного введения 1% ампулы 1 мл	тыс. амп.
Омнопон	раствор для подкожного введения 2% ампулы 1 мл	тыс. амп.
Промедол	раствор для иньекций 10 мг/мл ампулы 1 мл	тыс. амп.
Промедол	раствор для иньекций 20 мг/мл ампулы 1 мл	тыс. амп.
Промедол	раствор для иньекций 20 мг/мл шприц-тюбик 1 мл	тыс. шт.
Промедол	таблетки 25 мгN 10	тыс. уп.
Просидол	таблетки защечные 20 мг N 10	тыс. уп.
Фендивия	ТДТС фентанила 12,5 мкг/ч/пак./N 5	тыс. уп.
Фендивия	ТДТС фентанила 25 мкг/ч /пак./ N 5	тыс. уп.
Фендивия	ТДТС фентанила 50 мкг/ч /пак./ N 5	тыс. уп.
Фендивия	ТДТС фентанила 75 мкг/ч /пак./ N 5	тыс. уп.
Фендивия	ТДТС фентанила 100 мкг/ч /пак./ N 5	тыс. уп.
Фентанил	раствор для в/в и в/м введения 50 мкг/мл ампулы 1мл	тыс. амп.
Фентанил	раствор для в/в и в/м введения 50 мкг/мл ампулы 2 мл	тыс. амп.
МСТ континус	10 мг таблетки пролонгированного действия N 20	тыс. уп.
МСТ континус	30 мг таблетки пролонгированного действия N 20	тыс. уп.
МСТ континус	60 мг таблетки пролонгированного действия N 20	тыс. уп.
МСТ континус	100 мг таблетки пролонгированного действия N 20	тыс. уп.
Дюрогезик Матрикс	ТДТС 12,5 мкг/ч /пак./ N 5	тыс. уп.
Дюрогезик Матрикс	ТДТС 25 мкг/ч /пак./ N 5	тыс. уп.
Дюрогезик Матрикс	ТДТС 50 мкг/ч /пак./ N 5	тыс. уп.
Дюрогезик Матрикс	ТДТС 75 мкг/ч /пак./ N 5	тыс. уп.
Дюрогезик Матрикс	ТДТС 100 мкг/ч /пак./ N 5	тыс. уп.
Бутарфанол	раствор для в/в и в/м введения 2 мг/мл ампулы 1мл	тыс. амп.
Натрия оксибат	р-р для в/в и в/м введения 200 мг/мл ампулы 5мл	тыс. амп.

Руководитель юридического лица

______________________________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Должностное лицо юридического лица, ответственное за заполнение формы

_______________________________________________________

(должность) (ФИО) (подпись)

_____________________________________________________

(номер телефона) (дата)

К  заявке  прилагается обоснование  расчетов  потребности в наркотических

средствах и психотропных веществах