Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2

к Административному регламенту,

утвержденному постановлением

администрации городского поселения

Шаховская от 8 августа 2011 г. N 310-П

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с п. 4 ст. 9  Федерального закона  "О персональных данных"

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ, зарегистрирован___ по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях обеспечения _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________, даю согласие

администрации городского  поселения  Шаховская,  находящейся  по  адресу:

143700,  Московская  область,  городское  поселение  Шаховская,   рабочий

поселок Шаховская, ул. 1-ая Советская, д. 25, на обработку, а  также  для

передачи третьей  стороне  для  осуществления  вышеуказанных  целей  моих

персональных данных, содержащихся в _____________________________________

________________________________________________________________________,

документах, представленных ______________________________________________

________________________________________________________________________,

то   есть   на   совершение   действий,  предусмотренных  п. 3 ч. 1 ст. 3

Федерального закона "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до  дня  отзыва в

письменной форме.

_______________________   _______________________   _____________________

       (подпись)                  (Ф.И.О.)                 (дата)