Приложение

Приложение
к постановлению Правительства Московской области
от 24 октября 2011 г. N 1254/43

"Приложение
к Положению о порядке и условиях осуществления
денежных выплат врачам-терапевтам
участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей
практики (семейным врачам), медицинским сестрам
участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров
участковых и медицинским сестрам
врачей общей практики (семейных врачей) в 2011 году
(в редакции постановления Правительства
Московской области от 24.10.2011 N 1254/43)

                                Отчет

       о расходах бюджета субъекта Российской Федерации, источником

    финансового обеспечения которых является субсидия из федерального

       бюджета на финансовое обеспечение оказания дополнительной

          медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми,

         врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики

         (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми

        врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых

     и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей)

                       за ________________ 201___ г.

Единица измерения: тыс. руб.

         Раздел I. Сводный отчет по денежным выплатам за оказание

        дополнительной медицинской помощи медицинскими работниками

Наименование показателя			Код строки	Всего	В том числе
					врачей	медицинских сестер
1	2		3	4	5	6
Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты, (чел.)	фактическая численность	за отчетный период	0101
		на начало отчетного года	0102
	плановая численность	за отчетный период	0103
		на начало отчетного года	0104
Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет территориального фонда ОМС	на начало отчетного периода		0201		X	X
	на начало отчетного года		0202		X	X
Поступило средств из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет территориального фонда ОМС	за отчетный период		0301		X	X
	с начала года		0302		X	X
Перечислено средств из бюджета территориального фонда ОМС учреждениям здравоохранения (медицинским организациям)	за отчетный период		0401		X	X
	с начала года		0402		X	X
Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет территориального фонда ОМС	на конец отчетного периода		0501		X	X
Начислено денежных выплат учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями)	в отчетном периоде		0601
	с начала года		0602
Произведено расходов учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями) на осуществление денежных выплат	в отчетном периоде		0701
	с начала года		0702
Остаток неиспользованных средств учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями), поступивших из территориального фонда ОМС	на конец отчетного периода		0801		X	X

     Число   учреждений    здравоохранения   (медицинских   организаций),

оказывающих дополнительную  медицинскую  помощь  на  территории  субъекта

Российской Федерации, на начало отчетного периода (единиц) ______________

             Раздел II. Расходы учреждений здравоохранения

      (медицинских организаций) по денежным выплатам за оказание

      дополнительной медицинской помощи медицинскими работниками

                          в отчетном периоде

Код строки	Фактическая численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты, (чел.)	Районный коэффициент	Процентная надбавка	Начислено расходов					Произведено выплат
				всего	в том числе				всего	в том числе
					выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисления страховых взносов на денежные выплаты		выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисления страховых взносов на денежные выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Всего врачей
2100		X	X
Врачи-терапевты участковые
2110		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2111		1,0	0%
2112		__ *	__ **
2113		__ *	__ **
Врачи-педиатры участковые
2120		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2121		1,0	0%
2122		__ *	__ **
2123		__ *	__ **
Врачи общей практики (семейные врачи)
2130		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2131		1,0	0%
2132		__ *	__ **
2133		__ *	__ **
Всего медицинских сестер
2200		X	X
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых
2210		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2211		1,0	0%
2212		__ *	__ **
2213		__ *	__ **
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых
2220		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2221		1,0	0%
2222		__ *	__ **
2223		__ *	__ **
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)
2230		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2231		1,0	0%
2232		__ *	__ **
2233		__ *	__ **

________________________________

     * Указывается  соответствующий  районный  коэффициент  к  заработной

плате

     ** Указывается  соответствующая  процентная  надбавка  к  заработной

плате

     Районный коэффициент к заработной плате работников в размере _______

установлен (наименование вида нормативного правового  акта,  его  дата  и

номер) __________________________________________________________________

     Процентная надбавка к заработной плате работников в размере ________

установлена (наименование вида нормативного правового акта,  его  дата  и

номер) __________________________________________________________________

                 Раздел III. Отчет об использовании субсидии

Наименование межбюджетного трансферта	Код главы по БК	Код целевой статьи расходов по БК	Код доходов по БК	Остаток на начало отчетного периода		Поступило из федерального бюджета	Кассовый расход	Восстановлено остатков межбюджетного трансферта прошлых лет	Возвращено неиспользованных остатков прошлых лет в федеральный бюджет	Возвращено из федерального бюджета в объеме потребности в расходовании	Остаток на конец отчетного периода
				всего	в том числе потребность в котором подтверждена						всего (гр. 5 + гр. 7 + гр. 9 - гр. 8 - (гр. 10 - гр. 11)	в том числе подлежащий возврату в федеральный бюджет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Список сокращений:

ОМС - обязательное медицинское страхование;

БК - бюджетный классификатор.

Руководитель      ______________________ (Ф.И.О., подпись)

Главный бухгалтер ______________________ (Ф.И.О., подпись)

М.п.

Исполнитель       ______________________ (Ф.И.О., подпись, должность)

 _________________ (телефон)

"____" ____________ 20___ г.".