Приложение N 2. Образец заявления кандидата о согласии на его утверждение членом Общественной палаты

Приложение N 2
к постановлению администрации
муниципального района
от 22 сентября 2011 г. N 886

                        Образец заявления

            кандидата о согласии на его утверждение

                   членом Общественной палаты

                                 Главе                Серебряно-Прудского

                                 муниципального района Московской области

                                 А.К. Таскину,

                                 от   гражданина   Российской   Федерации

                                 ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 предложенного     кандидатом    в  члены

                                 Общественной  палаты Серебряно-Прудского

                                 муниципального района Московской области

                                 ________________________________________

                                 (наименование общественной организации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________, даю согласие на утверждение меня членом

Общественной    палаты    Серебряно-Прудского    муниципального    района

Московской   области.     С    Положением    об    Общественной    палате

Серебряно-Прудского  муниципального района Московской области ознакомлен.

Подтверждаю,    что    я    не    попадаю  под ограничения, установленные

п. 3 статьи 9 Положения.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     Дата рождения __________________ ____________________ ______________

     место рождения ____________________________________________________,

                                     (число, месяц, год)

     Гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

     Место работы _______________________________________________________

         (наименование основного места работы, должность или род занятий)

     Образование ________________________________________________________

     Адрес места жительства _____________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

                            ___________________________

                                    (подпись)

                            ___________________________

                                     (дата)