Приложение 3

Приложение 3
к Перечню

"Приложение 28
к Порядку

                                   АКТ

   сверки показателей отдельного лицевого счета бюджетного учреждения

     для учета операций со средствами ОМС (отдельного лицевого счета

      автономного учреждения для учета операций со средствами ОМС)

                               /-----------\

                             N |           |

                               \-----------/

                        на "__" _________ 20__ г.

     Министерство финансов Московской области

     Наименование структурного подразделения ____________________________

     Лицевой счет N _____________________________________________________

     Учреждение _________________________________________________________

     Единица измерения: руб.

                   1. Остаток средств на лицевом счете

Наименование показателя	Остаток средств на лицевом счете
1	2
На начало года
На отчетную дату

             2. Операции со средствами бюджетного учреждения

                        (автономного учреждения)

код КОСГУ	Поступления	Выплаты
1	2	3
Итого:

Передающая сторона:

Руководитель

(уполномоченное лицо)     _____________ _________ _______________________

                           (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо)     _____________ _________ _______________________

                           (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

"__" _________ 20__ г.

М.П.

Принимающая сторона*:

Руководитель

(уполномоченное лицо)     _____________ _________ _______________________

                           (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо)     _____________ _________ _______________________

                           (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

"__" _________ 20__ г.

М.П.

Указанные в данном Акте показатели подтверждаю:

Руководитель клиента

(уполномоченное лицо)     _____________ _________ _______________________

                           (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер (клиента)

уполномоченное лицо       _____________ _________ _______________________

                           (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

"__" _________ 20__ г.

М.П.

Ответственный исполнитель _____________ _________ _______________________

                           (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

"__" _________ 20__ г.

______________________________

     * Заполняется в случае перевода клиента  на  обслуживание  в  другое

территориальное подразделение Управления исполнения бюджета  Министерства

финансов Московской области."