Приложение 1

Приложение 1
к Перечню

"Приложение 26
к Порядку

                         Отдельный лицевой счет

       бюджетного учреждения для учета операций со средствами ОМС

             (отдельный лицевой счет автономного учреждения

                  для учета операций со средствами ОМС)

                               /-----------\

                             N |           |

                               \-----------/

                        на "__" _________ 20__ г.

     Министерство финансов Московской области

     Наименование структурного подразделения ____________________________

     Лицевой счет N _____________________________________________________

     Учреждение _________________________________________________________

     Единица измерения: руб.

                   1. Остаток средств на лицевом счете

Наименование показателя	Остаток средств на лицевом счете
1	2
На начало года
На отчетную дату

             2. Операции со средствами бюджетного учреждения

                        (автономного учреждения)

Код КОСГУ	Поступления	Выплаты
1	2	3
Итого:

Ответственный исполнитель _____________ _________ _______________________

                           (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

"__" _________ 20__ г."