Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к постановлению Главы
Мытищинского муниципального района
от 21 марта 2011 г. N 628

                                                       Главе Мытищинского

                                                    муниципального района

                                                             Азарову В.С.

Бух. к оплате:                          от ______________________________

                                            Ф.И.О. заявителя (полностью)

Материальную помощь в сумме:

____________________________            _________________________________

Согласно решению

комплексной Комиссии                    _________________________________

Протокол N ____ от _______ 2011 г.         (наименование организации,

                                        _________________________________

                                             место работы заявителя)

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        Паспорт серия _______ N _________

                                        Выдан ___________________________

                                                     (кем, когда)

                                        Контактный телефон ______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас  оказать  материальную  помощь   на   возмещение  затрат

за санаторно-курортное лечение. Отдыхала в санатории "__________________"

с _____ по _________ 2011 года. Срок пребывания _________ день.

Стоимость путевки ______________ рублей.

Соответствующие документы прилагаются.

"_____" _______________ 2011 г.

            (Дата)

_____________________________

           (Подпись)