Приложение N 2. Акт проверки Администрацией городского поселения Озеры юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

Приложение N 2
к Положению о муниципальном
земельном контроле на территории
городского поселения Озеры

_______________________ "___" _________ 20___ г. ________________________

(дата составления акта)                          (место составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

                Администрацией городского поселения Озеры

           юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                         физического лица N ____

"___" _________ 20____ г. по адресу: ____________________________________

                                          (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

                    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

_________________________________________________________________________

      фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность

 руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля

    (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение

                    или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

 имеется) отчество индивидуального предпринимателя, ФИО физического лица

                         (паспортные данные))

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

                       (наименование органа государственного контроля

                       (надзора) или органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

     (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Вид проверки: ______________________________________________________

                                    (плановая/внеплановая)

     Форма проверки: ____________________________________________________

                                   (документарная/выездная)

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или

                      среднего предпринимательства)