Приложение N 3. Протокол решения комиссии Министерства здравоохранения Московской области по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 3

к приказу Минздрава

Московской области

от 21 февраля 2012 г. N 218

              Протокол N _________________________/______*

     решения комиссии Министерства здравоохранения Московской области

   по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

                   от ____ _______________ 2012 года**

     Комиссия Министерства здравоохранения Московской области  по  отбору

больных на оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи,  созданная

приказом Министерства здравоохранения Московской  области  от  21 февраля

2012 года  N 218  "Об  организации  оказания  жителям Московской  области

высокотехнологичной медицинской помощи в 2012 году", в составе:

Герцев К. Б. (председатель),

Мищенко Ю.К. (зам. председателя), Тамазян Г.В. (зам. председателя),

члены  комиссии:  Осипова Г.Р.  (секретарь),  Бунакова Е.А.  (секретарь),

Гридчик А.Л.,  Руголь Л.В.,  Трухина С.В.,  Горюнов В.В.,  Гайдичук В.В.,

Горенков Р.В., Трифилов Ю.В.

Рассмотрела документы ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (паспортные данные пациента (ФИО, домашний адрес)

_________________________________________________________________________

                      (основной диагноз пациента)

Заключение  Комиссии:  показано  (не  показано)  направление  на  лечение

                          (подчеркнуть)

по ВМП,

код диагноза по МКБ-10 ______, код профиля ВМП _____, код вида ВМП _____,

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, в  которую  направляется  пациент

                              для оказания ВМП)

     Рекомендации Комиссии по  дальнейшему  наблюдению  и  (или)  лечению

больного  в  случае  отсутствия   у  него  показаний  для  направления  в

медицинскую организацию для оказания ВМП:________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель        __________________________________________

                        (подпись)                  (ФИО)

Секретарь           __________________________________________

                        (подпись)                  (ФИО)

________________________________

     * - номер протокола формируется из номера талона  на  ВМП  и  номера

кода исполнителя.

     ** - дата протокола соответствует дате оформления талона на ВМП