Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Московской области

от 11 марта 2012 г. N 277

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

       о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

                                   Министру здравоохранения

                               Правительства Московской области

                                        В.Ю. СЕМЕНОВУ

                      от ________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения)

                      работающего в должности ___________________________

                      ___________________________________________________

                            (наименование должности в соответствии

                                     с трудовым договором)

                      в _________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                           (полное официальное наименование учреждения

                                        здравоохранения)

                                  Заявление

     Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в  размере

одного   миллиона   рублей   при   условии     заключения   Министерством

здравоохранения  Московской  области  со  мной  в  установленном  порядке

соответствующего договора.

     С условиями договора о предоставлении единовременной компенсационной

выплаты   в  2012  году,   утвержденного   Министерством  здравоохранения

Московской области, согласен (на).

     Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.

     Реквизиты счета, открытого мною в кредитной организации: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон (рабочий, домашний, мобильный) __________________

_________________________________________________________________________

                                          _______________________________

                                                  (личная подпись)

                                             "____" ___________ 2012 года

                                                 Приложение

                                        к заявлению о предоставлении

                                   единовременной компенсационной выплаты

     Согласие на обработку персональных данных медицинского работника

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

при подаче  заявления  о  предоставлении  единовременной  компенсационной

выплаты   медицинскому   работнику,   установленной   Федеральным законом

от  29.11.2010 N 326-ФЗ   "Об  обязательном  медицинском  страховании   в

Российской Федерации", в Министерство здравоохранения Московской области,

находящееся  по адресу:  143407,  Московская  область,  г. Красногорск-7,

бульвар Строителей, д. 1. (далее - Министерство), своей волей и  в  своих

интересах   выражаю  согласие  на  обработку  моих   персональных  данных

Министерством для формирования заявки в  Федеральный  фонд  обязательного

медицинского страхования Российской Федерации в целях предоставления  мне

единовременной компенсационной выплаты, включая  выполнение  действий  по

сбору,  систематизации,  накоплению,   хранению,  уточнению  (обновлению,

изменению), распространению  (в  том  числе  передаче  третьим  лицам)  и

уничтожению моих  персональных  данных,  входящих  в  следующий  перечень

сведений:

     1. Фамилия, имя, отчество.

     2. Данные:

     - паспорта;

     - страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

     - свидетельства о постановке на учет в налоговом органе  физического

лица