Приложение N 2. Акт проверки жилищных условий

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие на учет малоимущих граждан
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

                                   Акт

                        проверки жилищных условий

Населенный пункт __________________                от __________ 20___ г.

     Комиссия в составе _________________________________________________

проверила жилищные условия гр. _________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего в доме N ___, корпусе N ____, кв. N ___, ул. ______________,

и установила следующее:

     1. Занимаемое жилое помещение в доме _______________________________

_________________________________________________________________________

           (государственного, муниципального жилищного фонда,

        жилищно-строительного кооператива на праве собственности)

состоит из __________ комнат общей площадью __________________ кв. метров

     Размер каждой комнаты ___________________________________ кв. метров

     Комнаты ___________________________ на __________ этаже в __________

              (изолированные, смежные)

этажном доме.

     Дом ________________________________________________________________

            (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

     Комнаты ___________________________________________________________.

                        (сухие, сырые, светлые, темные)

     Квартира ___________________________________________________________

                (отдельная, коммунальная, общая площадь всей квартиры)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения): ________________________

_________________________________________________________________________

                      (водопровод, канализация,

_________________________________________________________________________

            горячее водоснабжение, отопление, лифт, телефон)

     3. ______________________________________________________ наниматель

                    (фамилия, имя, отчество)

жилого  помещения,  член жилищно-строительного  кооператива,  собственник

                        (нужно подчеркнуть)

     4. В квартире проживают ____________________________________________

(если квартира коммунальная, указать всех проживающих в квартире):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Состав семьи	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении	Место работы, должность
1	2	3	4	5

     5. Заключение комиссии _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии _________________________________________________

                        _________________________________________________

Начальник жилищно-эксплуатационной организации __________________________

Подпись заявителя _______________________________________________________