Приложение. Анкета победителя конкурса "Лучший по профессии" среди медицинских сестер (братьев)

                                 АНКЕТА

                           победителя конкурса

        "Лучший по профессии" среди медицинских сестер (братьев)

         ______________________________________________________

               (наименование учреждения здравоохранения)

     1.  Какое  государственное  учреждение  здравоохранения   Московской

области или муниципальный район (городской округ) Московской  области  Вы

представляете ___________________________________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     4. Место работы и занимаемая должность _____________________________

_________________________________________________________________________

     5. Образование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование образовательного учреждения, год его окончания)

_________________________________________________________________________

                       (специальность по диплому)

     6. Общий медицинский стаж __________________________________________

     7. Стаж работы по занимаемой должности _____________________________

     8. Квалификационная категория (какая, по какой специальности,  когда

присвоена) ______________________________________________________________

     9. Повышение квалификации за последние 5 лет (когда,  где,  название

цикла) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Наличие государственных наград, Почетных званий ________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения ______________ Личная подпись ___________________________

                   Личная подпись и сведения заверяются

                   работником кадровой службы и печатью

                        по основному месту работы