Приложение N 3. Заявка соискателя премии А.П. Чехова "Служение общему благу"

Приложение N 3

Утверждена
распоряжением Министерства
культуры Московской области
от 15 марта 2012 г. N 59-р

                                 ЗАЯВКА

                   соискателя премии имени А.П. Чехова

                       "Служение общему благу"

        ________________________________________________________

                (наименование выдвигающей организации,

                     органа государственной власти,

                    органа местного самоуправления)

     Соискатель _________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., год рождения,

_________________________________________________________________________

            должность, место работы, ученая степень, звание,

_________________________________________________________________________

         для юридических лиц - наименование, юридический адрес)

     Достижение _________________________________________________________

                                     (наименование)

     Описание достижения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование социальной значимости достижения _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации,

органа государственной власти,

органа местного самоуправления ____________________ _____________________

                               (должность, подпись)  (фамилия и инициалы)

М.П.                                               "____" _______ 2012 г.