Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

                                  Начальнику     Главного      управления

                                  внутренних дел  по   Московской области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  Дата рождения _________________________

                                  Паспорт* ______________________________

                                  серия ____________ N __________________

                                  выдан _________________________________

                                      (наименование    органа,  выдавшего

                                  _______________________________________

                                              паспорт, дата выдачи)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (фамилия,   имя,  отчество  лица,  в

                                  _______________________________________

                                  интересах которого действует заявитель)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Дата рождения _________________________

                                  Паспорт** _____________________________

                                  серия ____________ N __________________

                                  выдан _________________________________

                                      (наименование    органа,  выдавшего

                                  _______________________________________

                                              паспорт, дата выдачи)

                                  _______________________________________

                            Заявление

     В    соответствии   со   статьей  3.1   Закона   Московской  области

"О  дополнительных  гарантиях  социальной защиты сотрудников и работников

органов    внутренних  дел  и  их  подразделений,  осуществляющих  охрану

общественного порядка на территории Московской области,  членов  их семей

и  должностных  лиц,  замещающих  должности  правоохранительной  службы в

Управлении  Федеральной  службы  Российской  Федерации  по   контролю  за

оборотом  наркотиков  по Московской  области"  прошу  выплатить мне (либо

указать  фамилию,  имя,  отчество  лица,  в интересах  которого действует

заявитель) единовременное пособие, перечислив его в _____________________

_________________________________________________________________________

 (наименование  учреждения  Банка  России или иной кредитной организации,

_________________________________________________________________________

                                его реквизиты)

_________________________________________________________________________

на лицевой счет N _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Являюсь ____________________________________________________________

    (степень родства или иные отношения с погибшим (умершим) сотрудником)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

проходившего службу в ___________________________________________________

Основание для назначения единовременного пособия является _______________

_________________________________________________________________________

                   (указать основания для назначения пособия)

_________________________________________________________________________

     Мне известно, что я, _______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

несу   ответственность   в  соответствии   с законодательством Российской

Федерации  за  достоверность  сведений, представленных для назначения мне

(либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует

заявитель) единовременного пособия.

"______" _______________20 ___ г.             ___________________________

             (дата)                               (подпись заявителя)

Заявление с прилагаемыми к нему документами и  изложенные  в них сведения

проверены _______________________________________________________________

           (фамилия и инициалы, должность лица, проверившего документы)

Зарегистрированы под N ________________________________

Документы приняты "_____" ___________________20 ____ г.

    ____________________________________            _____________________

МП  (фамилия и инициалы, должность лица                   (подпись)

          принявшего документы)

Приложения:***

           1) ___________________________________________________________

           2) ___________________________________________________________

                                      Подпись ___________________________

                                              (лицо, принявшее документы)

Примечания:

     *    Или  иной   документ,   заменяющий паспорт   в   соответствии с

         законодательством Российской Федерации.

     **   Заполняется в   случае, если   заявитель  действует в интересах

         иного лица.

     ***  Перечень документов, прилагаемых к заявлению.