Приложение N 3. Форма учета травм и заболеваний у детей из детских летних оздоровительных учреждений (ДЛОУ), обратившихся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения Московской области

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 10 апреля 2012 г. N 409

                               Форма учета

              травм и заболеваний у детей из детских летних

             оздоровительных учреждений (ДЛОУ), обратившихся

           за медицинской помощью в учреждения здравоохранения

                           Московской области

     1. Фамилия, имя ребенка: ___________________________________________

     2. Возраст: ________________________________________________________

     3. Адрес места жительства: _________________________________________

     4. Название ДЛОУ,  направившее  ребенка  в  медицинское   учреждение

Московской области: _____________________________________________________

     5. Название муниципального учреждения здравоохранения, оказавшего

медицинскую помощь ребенку из ДЛОУ: _____________________________________

     6. Дата обращения за медицинской помощью: __________________________

     7. Диагноз (при травме указать причину): ___________________________

     8. Мероприятие: (госпитализация, амбулаторная помощь) ______________

ФИО, подпись должностного лица, заполнившего отчетную форму

___________________________________________________________

Дата, контактный телефон

___________________________________________________________