Приложение N 4. Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные учреждения,
реализующие основную общеобразовательную
программу дошкольного образования
(детские сады), расположенные на территории
Волоколамского муниципального района"

                                СОГЛАСИЕ

           на автоматизированную обработку персональных данных

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

                    (адрес прописки (регистрации)

________________________________________________________________________,

         (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                       кем выдан и дата выдачи)

с целью формирования базы данных детей,  посещающих и стоящих  в  очереди

для зачисления  в  образовательные учреждения Коломенского муниципального

района,  реализующие  основную  общеобразовательную программу дошкольного

образования, даю согласие на обработку персональных данных:

________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О., данные паспорта одного из родителей (законного представителя)

________________________________________________________________________,

    (адрес регистрации по месту пребывания (если таковая имеется))

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)

________________________________________________________________________,

    (адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка)

________________________________________________________________________,

                  (наличие прав на льготное зачисление

                в дошкольное образовательное учреждение)

________________________________________________________________________,

           (согласие на проверку данных через систему РСМЭВ)

в документарной  и  электронной форме с возможностью осуществления сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнения  (обновления, изменения),

использования,  распространения  (в том числе  передачи),  обезличивания,

блокирования,  уничтожения  персональных   данных   автоматизированным  и

неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение _____________________________.

Настоящее согласие  может быть отозвано мной в письменной форме. В случае

отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден

о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата _____________               Личная подпись Заявителя _______________