Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу МЗ МО и ТФОМС
от 5 апреля 2012 г. N 385/81

                                  Отчет

          учреждения здравоохранения (медицинской организации)

       об использовании средств на цели по реализации Подпрограммы

            "Модернизация здравоохранения Московской области

     на 2011-2012 годы", в части повышения доступности амбулаторной

        помощи, в том числе предоставляемой врачами специалистами

                 за отчетный период ___________ 201__ г.

                                      (месяц)

     Медицинская организация ____________________________________________

                                        (полное наименование)

                                                                     руб.

N	Фамилия, имя, отчество	Должность	Фактически полученные от СМО финансовые средства	Остаток неиспользованных средств		Выплаты, начисленные в отчетном периоде		Выплаты, начисленные с начала календарного года (нарастающим итогом)
				на начало периода	на конец периода	За отчетный период	За предыдущий период
А	1	2	3	4	5	6	7	8
1.1	Врачи-специалисты
			X	X	X
	Всего		X	X	X
2.	Специалисты со средним медицинским образованием
			X	X	X
	Всего		X	X	X
I.	Итого (сумма начисленных денежных выплат)		X	X	X
II.	Итого (налоговые начисления)		X	X	X
	ВСЕГО (Итого(I.) + Итого(I.))

Руководитель

медицинской организации ______________________ (ФИО) __________ (Подпись)

М.П.

Главный бухгалтер

медицинской организации ______________________ (ФИО) __________ (Подпись)

Исполнитель              ______________________(ФИО) телефон ____________