Приложение N 1. Заявление о проведении реструктуризации задолженности по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед бюджетом Московской области

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Московской области

от 23 марта 2012 г. N 356/11

(форма)

     В _________________________________________________________

                   (наименование налогового органа)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о проведении реструктуризации задолженности по налогам,

         сборам, начисленным пеням и штрафам перед бюджетом

                         Московской области

                                          /-----------------------------\

_____________________________________ ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

        (полное наименование              \-----------------------------/

      организации в соответствии

     с учредительными документами)

_________________________________________________________________________

                  (адрес места нахождения организации)

     в соответствии с  постановлением  Правительства  Московской  области

от __________ N ______________ просит провести реструктуризацию следующей

задолженности:

Вид налога (сбора) и иных обязательных платежей

Наименование налога (обязательного платежа)

Сумма задолженности

Налоги и сборы

                                   всего

Начисленные пени и штрафы

                                   всего

                                   общая задолженность

                                   по налогам и сборам,

                                   а также пеням и штрафам

     Проектом   графика    погашения    задолженности   предусматривается

погашение:

     а) задолженности по налогам  и  сборам  перед  бюджетом   Московской

области, которая по состоянию на 1 сентября 2011 г. составляет __________

___ рублей.

                                                          (рублей)

Год реструктуризации	Остаток суммы задолженности по налогам и сборам	Годовая сумма задолженности по налогам и сборам, подлежащая уплате		Проценты к уплате исходя из 1/10 ставки рефинансирования Банка России
		процентов от суммы задолженности на 1 сентября 2011 г.	в рублях

1-й год реструктуризации              0

2-й год реструктуризации              2

3-й год реструктуризации              6

4-й год реструктуризации              12

5-й год реструктуризации              16

6-й год реструктуризации              20

7-й год реструктуризации              22

8-й год реструктуризации              22

Итого за период

реструктуризации

     б) задолженности по  начисленным  пеням  и  штрафам  перед  бюджетом

Московской области, которая по состоянию на 1 сентября 2011 г. составляет

_____________ рублей.

                                                          (рублей)

Год реструктуризации

Остаток суммы задолженности по пеням и штрафам

Годовая сумма задолженности по пеням и штрафам, подлежащая уплате

-й год реструктуризации

-й год реструктуризации

-й год реструктуризации

...

     Условия проведения  реструктуризации  задолженности, предусмотренные

постановлением Правительства Московской области от __________ N ________,

выполнены.

Руководитель организации ______________ (________________) ______________

                           (подпись)         (ф.и.о.)          (дата)

М.П.

Дата поступления заявления ____ ______ ______________ (_________________)

(отметка налогового органа)              (подпись)         (ф.и.о.)