Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к постановлению Администрации

Мытищинского муниципального района

от 2 мая 2012 г. N 1272

                            Председателю комплексной Комиссии по вопросам

                                оказания мер социальной поддержки жителям

                                       Мытищинского муниципального района

                                                            Наумович Н.М.

                            от __________________________________________

                                      Ф.И.О. родителя (полностью)

                            _____________________________________________

                                             (место работы)

                            категория семьи: ____________________________

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                            Паспорт серия _________ N ___________________

                            Выдан _______________________________________

                                                (кем, когда)

                            Контактный телефон: _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выплатить мне частичную компенсацию  стоимости  путевки на

оздоровление моего ребенка _____________________________________________,

                                          (Фамилия, имя)

дата рождения _________________________________, в оздоровительный лагерь

(санаторий) _____________________________________________________________

с ______________ по _________________ 2012 года.

     Соответствующие документы прилагаю.

     Частичную  компенсацию  прошу  перечислить  в Мытищинское ОСБ N 7810

филиал N _______________

счет N ____________________________________________

"_____" _______________ 2012 г.

            Дата

_________________________

         Подпись