Приложение 4. Представление к награждению почетным знаком Московской областной Думы "За трудовую доблесть"

Информация об изменениях:

Постановлением Московской областной Думы от 18 декабря 2008 г. N 10/64-П настоящее постановление дополнено приложением 4

Приложение 4
к постановлению
Московской областной Думы
от 17 апреля 2008 г. N 10/40-П

                            Представление

       к награждению почетным знаком Московской областной Думы

                       "За трудовую доблесть"

     1. Фамилия: ________________________________________________________

имя, отчество: __________________________________________________________

     2. Место работы, должность: ________________________________________

                                  (наименование органа государственной

_________________________________________________________________________

               власти, органа местного самоуправления, организации)

_________________________________________________________________________

     3. Пол: ________

     4. Дата рождения: __________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     5. Гражданство: ____________________________________________________

     6. Образование: ____________________________________________________

                     (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

                             заведения, год окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание: __________________________________

     8. Государственные  награды,  иные  награды,  знаки  отличия,  формы

поощрения: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Домашний адрес: _________________________________________________

     10. Общий стаж работы: __________________,

стаж работы в отрасли (по специальности) в Московской области __________,

стаж работы в данном коллективе ___________________

     11. Трудовая деятельность (в течение последних 5 лет):

Месяц и год		Должность с указанием организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления	Местонахождение органа, организации
поступления	ухода

     Сведения в п. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. ____________________________________________________________________

                     (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     12. Характеристика с указанием конкретных   заслуг   представляемого

к награждению

Руководитель организации,              Председатель собрания (совета)

органа местного самоуправления,        трудового коллектива

органа государственной власти

_____________________________          __________________________

         (подпись)                             (подпись)

_____________________________          __________________________

    (фамилия и инициалы)                  (фамилия и инициалы)

Протокол собрания (совета) N ____

от ____ ____________ 20_____ г.