Приложение 4. Представление к награждению почетным знаком Московской областной Думы "За верность Подмосковью"

Приложение 4
к постановлению
Московской областной Думы
от 29 октября 2009 г. N 17/94-П

                          Представление

      к награждению почетным знаком Московской областной Думы

                    "За верность Подмосковью"

     1. Фамилия: ________________________________________________________

имя, отчество: __________________________________________________________

     2. Место работы, должность: ________________________________________

                                   (наименование органа государственной

_________________________________________________________________________

      власти, государственного органа, органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

     3. Пол: _______________

     4. Награды _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Трудовая деятельность (в течение последних 10 лет):

Месяц и год		Должность с указанием органа государственной власти, государственного органа, органа местного самоуправления	Местонахождение органа государственной власти, государственного органа, органа местного самоуправления
поступления	ухода

     Сведения в пп. 1 - 5 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П.                              _______________________________________

                                      (должность, подпись, фамилия)

     6. Характеристика  с  указанием  конкретных заслуг представляемого к

награждению

Руководитель

органа государственной власти,

государственного органа,

органа местного самоуправления

                                __________________ ______________________

                                    (подпись)       (фамилия, инициалы)