Приложение 4 Представление к награждению Почетным знаком Московской областной Думы "За труды"

Приложение 4
к постановлению
Московской областной Думы
от 9 июля 2009 г. N 19/86-П

Представление к награждению
Почетным знаком Московской областной Думы "За труды"

     1. Фамилия: ________________________________________________________

     имя, отчество: _____________________________________________________

     2. Место работы, должность: ________________________________________

                             (наименование органа государственной власти,

_________________________________________________________________________

   государственного органа, органа местного самоуправления, организации)

_________________________________________________________________________

     3. Пол: ____________________________________________________________

     4. Дата рождения: __________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     5. Образование: ____________________________________________________

                        (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

                   учебного заведения, год окончания)

     6. Государственные   награды,    иные  награды, знаки отличия, формы

поощрения: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Домашний адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Трудовая деятельность (в течение последних 10 лет):

Месяц и год		Должность с указанием организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления	Местонахождение органа, организации
поступле- ния	ухода		Местонахождение органа, организации

     Сведения в пп. 1-8 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. ____________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     9. Характеристика с указанием конкретных  заслуг  представляемого  к

        награждению.

Руководитель

органа государственной власти,

государственного органа,

органа местного самоуправления,

организации                      _____________ __________________________

                                   (подпись)      (фамилия, инициалы)

<< Приложение 3 Многоцветный рисунок Почетного знака Московской областной Думы "За труды"
	Содержание Постановление Московской областной Думы от 9 июля 2009 г. N 19/86-П "Об учреждении Почетного знака Московской областной...