Приложение. Форма заявления муниципальной услуги "Предоставление полноценного питания беременным женщинам, кормящим матерям, а также детям в возрасте до трех лет"

Приложение
к административному регламенту

Форма заявления
муниципальной услуги "Предоставление полноценного питания беременным женщинам, кормящим матерям, а также детям в возрасте до трех лет"

                                    _____________________________________

                                              (должность, Ф.И.О.

                                    руководителя медицинского учреждения)

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. беременной женщины, кормящей матери или одного из

        родителей детей в возрасте до трех лет либо лица, их заменяющего)

прошу включить в списки получателей полноценного  питания  по  заключению

врача ___________________________________________________________________

                         (указать, кого, год рождения)

_________________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

"__" __________ 201_ г.                             _____________________

(дата подачи заявления)                              (подпись заявителя)

     Приложение к заявлению:

     - ксерокопия страницы  паспорта  с  фотографией  и  страницы  "Место

жительства" (для беременных женщин);

     - ксерокопия страницы  паспорта  с  фотографией  и  страницы  "Место

жительства"; ксерокопия свидетельства о рождении  ребенка  (для  кормящих

матерей);

     - ксерокопия страницы  паспорта  с  фотографией  и  страницы  "Место

жительства" одного из  родителей,  ксерокопия  свидетельства  о  рождении

ребенка, ксерокопия медицинского страхового полиса ребенка (для  детей  в

возрасте до трех лет);

     - рецепт со штампом "бесплатно", выданный педиатрическим отделением

медицинской организации по месту жительства.

     Способ получения документов (лично, электронная почта, факс)