Приложение N 2. Анкета кандидата в члены Общественной палаты Наро-Фоминского муниципального района

Приложение N 2
к Положению
об Общественной палате
Наро-Фоминского муниципального района

                                 АНКЕТА

                  КАНДИДАТА В ЧЛЕНЫ ОБЩЕСТВЕННОЙ ПАЛАТЫ

                  НАРО-ФОМИНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Место рождения __________________________________________________

     4. Гражданство _____________________________________________________

                     (если изменялось, указать, когда и по какой причине)

     5. Вид документа, удостоверяющий личность __________________________

_________________________________________________________________________

               (паспорт (серия, номер, когда и кем выдан),

                    либо документ заменяющий паспорт)

     6. Адрес места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

             иной населенный пункт, улица, N дома, квартиры)

     7. Место работы ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование основного места работы или службы, должность)

     8. Образование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (высшее, среднее специальное (техническое), среднее.

        Наименование учебного заведения. Обязательно указываются

         (при наличии) юридическое образование и ученая степень)

     9. Наличие наград __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (вид, когда, кем и за что выданы)

___________________

     (подпись)

___________________

      (дата)