Приложение N 8. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 7 ноября 2011 г. N 968А

Регистрационный номер: ______________________ дата "__" __________ 20_ г.

                            (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                           МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

                        (указать вид деятельности)

     в связи с:

     __* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     __* изменением наименования юридического лица;

     __* изменением места нахождения юридического лица;

     __* изменением адресов мест осуществления __________________________

                                               (указать вид деятельности)

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

     __* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     __* изменением места жительства, имени, фамилии и  (в  случае,  если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов  документа,

удостоверяющего его личность;

     __* изменением адресов  мест  осуществления  юридическим  лицом  или

индивидуальным предпринимателем  лицензируемого  вида  деятельности  (без

фактического изменения места расположения объекта);

     __*  изменением  перечня  выполняемых  работ,   оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности (при смене номенклатуры работ

без внесения дополнительных видов работ);

______________________________

     * Нужное отметить и подчеркнуть

     Прошу переоформить лицензию (и)* по вышеуказанному(ым) основанию(ям)

на осуществление ______________________ деятельности N _________________,

выданную(ые) ____________________________________________________________

на срок с ______________ по ______________

______________________________

     *  при  желании  включить  все  действующие  объекты,   на   которых

осуществляется  фармацевтическая  деятельность,  в  единую  лицензию,   в

настоящем  заявлении  необходимо  указать  номера  и  даты  выдачи   всех

имеющихся лицензий

N		Сведения о заявителе*		Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1		Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2		Сокращенное наименование (в случае, если имеется) Фирменное наименование (в случае, если имеется)
3		Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
4		Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5		Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6		Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) или
7		Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8		Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ)		Выдан __________________________ (орган, выдавший документ)
				Дата выдачи ______________		Дата выдачи ______________
				Бланк: серия _____________		Бланк: серия _____________
				N ________________________		N ________________________
9		Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан _____________________________________________________ (орган, выдавший документ)
			Дата выдачи _________________________________________ Бланк: серия ________________________________________ N ___________________________________________________
11		Идентификационный номер налогоплательщика
12		Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		Код подразделения		Код подразделения