Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Московской области от 9 сентября 2011 г. N 137/2011-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу на следующий день после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Закону Московской области
N 101/2006-ОЗ
"О муниципальных выборах
в Московской области"
(с изменениями от 9 сентября 2011 г.)

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы ________________________________________________________

               (наименование главы муниципального образования

            в соответствии с уставом муниципального образования)(1)

                   "____" ______________________ года

                            (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение

_________________________________________________________________________

  от избирательного объединения с указанием наименования избирательного

                             объединения)

кандидата на должность главы ____________________________________________

                               (наименование муниципального образования

_________________________________________________________________________

         в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина _____________________________________________________________,

                        (гражданство) (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________________, работающего ________________________

               (дата рождения)                       (место работы,

________________________________________________________________________,

                  занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

.            (наименования субъекта Российской Федерации, района, города,

_________________________________________________________________________

       иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

паспорт  гражданина, с  указанием даты его  выдачи, наименования или кода

выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата

                              ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае  наличия   у   кандидата,    данные    которого

указываются в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости  в

подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости

кандидата. Если  кандидат, сведения  о  котором  содержатся  в  подписном

листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии  с пунктом 2

статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал  свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном

объединении,  сведения  об  этом  указываются  в  подписном  листе  после

сведений о месте жительства кандидата  или  после  сведений  о  судимости

кандидата.

________________________________

     (1)  Текст   подстрочников,  а   также   примечание   и   сноска   в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.