Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Московской области от 9 сентября 2011 г. N 137/2011-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу на следующий день после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Закону Московской области
N 101/2006-ОЗ
"О муниципальных выборах
в Московской области"
(с изменениями от 9 сентября 2011 г.)

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы депутатов _____________________________________________

                         (наименование представительного органа

                       муниципального образования в соответствии с

                         уставом муниципального образования)(1)

                 "____" ______________________ года

                          (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение

_________________________________________________________________________

  от избирательного объединения с указанием наименования избирательного

                             объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                         (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

                    (гражданство)     (фамилия, имя, отчество)

родившегося ___________________, работающего ____________________________

              (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименования субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

жительства, серия и номер паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода  выдавшего

его органа, подпись  лица,  осуществлявшего  сбор