Приложение N 2. Форма жалобы

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

                              Форма жалобы

                                            МБУЗ "Волоколамская ЦРБ"

                                      ___________________________________

                                     (либо Ф.И.О. должностного лица, либо

                                      должность соответствующего лица)

                                      ___________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                      ___________________________________

                                               (адрес заявителя)

                                      ___________________________________

                                              (контактный телефон)

                                Жалоба

     Излагается    суть    нарушенных   прав   и    законных   интересов,

противоправного  решения, действия (бездействия)  с указанием  должности,

фамилии, отчества работника, решения, действия которого нарушают  права и

законные интересы заявителя.

     Личная подпись заявителя ________________________

     Дата обращения __________________________________.