Приложение N 1. Лист выявления мнения населения

Приложение N 1
к решению Совета депутатов
Ногинского муниципального района
Московской области
от 28 июня 2012 г. N 23/3

                                 Лист

                     выявления мнения населения

   Мы, нижеподписавшиеся граждане, проживающие на  территории  Ногинского

муниципального района, обладающие избирательным правом, поддерживаем  (не

поддерживаем)   инициативу   о   возвращении   Ногинскому    району   его

исторического названия Богородский.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства*	Поддерживаем** "Да"	Не поддерживаем** "Нет"	Дата и подпись
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.

Лист заверяю_____________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

        серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

                      лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

* в графе "4" указывается адрес в соответствии с записью в паспорте

** в графах "5", "6" указывается слово "Да", "Нет" соответственно

_____________________________________________

                подпись дата