Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту

                               Согласие1

                     на обработку персональных данных

                                           Администрация города Пущино

                                           Московской области

                                           Московская область, г. Пущино,

                                           ул. Строителей, д. 18-а.

                                           ______________________________

                                                 (Ф.И.О. субъекта

                                                персональных данных)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                 (адрес регистрации)

                                           ______________________________

                                                      (документ,

                                           ______________________________

                                               удостоверяющий личность)

                                           ______________________________

                                                 (серия, номер, кем,

                                           ______________________________

                                                 когда выдан документ)

законный представитель** __________________________________________________

                               Заявление

Настоящим, даю свое согласие на обработку  (включая сбор, систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение (обновление,  изменение)  использование,

распространение  (в  том  числе   передачу))  моих  персональных  данных,

необходимых для реализации моего  права на  получение земельного участка,

как  многодетной  семьи.   Обработка  моих  персональных  данных,   может

осуществляться   любым   способом,    не   противоречащим    действующему

законодательству о персональных данных.

Сведения, в отношении которых дано согласие:

1. Фамилия, Имя. Отчество;

2. Дата рождения;

3. Пол;

4. Контактный телефон;

5. Контактный адрес;

6. Контактный e-mail адрес;

7. Номер основного документа, удостоверяющего личность;

8. Сведения о дате выдаче указанного документа и выдавшем его органе;

9. Семейное положение;

Согласен на передачу персональных данных:

- в налоговые органы;

- в органы социальной защиты населения

- в органы технической инвентаризации

- в органы, осуществляющие государственную регистрацию прав не недвижимое

имущество и сделок с ним

- органы местного самоуправления

В случае неправомерного  использования предоставленных  данных соглашение

отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Данное согласие действует в течение 10 лет.

 Настоящее согласие заполняется каждым совершеннолетним гражданином

** строка заполняется при наличии несовершеннолетних детей

________________   _____________________     "_____"_______________20__г.

     Подпись        Расшифровка подписи                  Дата