Приложение N 2. Заявление о предоставлении справки о захоронении на городском кладбище г. Пущино

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                        В отдел городского хозяйства

                                        администрации г. Пущино

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        адрес ___________________________

                                        Документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        контактный телефон ______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении справки о захоронении

                     на городском кладбище г. Пущино

Прошу предоставить мне справку о  захоронении моего (моей) отца (матери и

т.д.) __________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. полностью)

умершего (-шую) "_____"_________________20___г. на кладбище г. Пущино.

Справка необходима для предоставления в (место требования):______________

"____"____________20__ г. _____________   _______________________________

                             подпись           расшифровка подписи