Приложение N 4. Представление к награждению Знаком отличия главы города Долгопрудного "За вклад в развитие городского округа Долгопрудный Московской области"

Приложение N 4
к постановлению главы
городского округа Долгопрудного
Московской области
от 13 августа 2012 г. N 76-ПГ/н

                      Представление к награждению

                Знаком отличия главы города Долгопрудного

            "За вклад в развитие городского округа Долгопрудный

                         Московской области"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________

                                (точное наименование организации)

3. Пол ____________    4. Дата рождения _________________________________

                                              (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                           (республика, край, область, округ,

                          город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование (специальность) __________________________________________

                                   (наименование и год окончания

                                        учебного заведения)

7. Какими наградами награжден (а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

9. Общий   стаж  работы ______ лет.   Стаж  работы  в  отрасли ______ лет

Стаж работы в данном коллективе ________ лет.

10. Трудовая деятельность (в течение последних 10 лет):

Месяц и год		Должность, с указанием организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления	Местонахождение органа, организации
поступления	ухода

Сведения в п. 1 - 10 соответствуют данным трудовой книжки.

11. Характеристика  с  указанием   конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению.

Подпись руководителя предприятия, учреждения, организации.

Печать, дата.

СОГЛАСОВАНО:

_________________________________________________________________________

(Заместитель  главы  администрации,   начальник   Управления,  в  ведении

которого     находится    деятельность     организации,    представляющей

к награждению)

_____________________                        ____________________________

      (подпись)                                  (фамилия и инициалы)