Приложение N 1

Приложение N 1
к Постановлению Администрации
Серпуховского муниципального района
Московской области
от 20 августа 2012 г. N 1716

Приложение N 1
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги
"Организация предоставления информации
по документам архивных фондов, находящихся
на хранении в Администрации
Серпуховского муниципального района"

   Заявление физического лица о предоставлении информации по документам

    архивных фондов, находящихся на архивном хранении в Администрации

                     Серпуховского муниципального района

                                           В Архивный отдел Администрации

                                      Серпуховского муниципального района

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                 (полностью Ф.И.О. заявителя, год рождения)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N _______ код подразделения __________,

________________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_____" _________________ г., ____________________________________,

                                                (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

           (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

_________________________________________________________________________

______________________________, контактный телефон _____________________,

          (доверенными лицами и представителями не заполняется)

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"____" ___________________ г., N в реестре _____________________________,

по иным основаниям _____________________________________________________,

                       (наименование и реквизиты документа)

от имени _______________________________________________________________,

                                (полностью Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,

           (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

_________ паспорт серии _______ N ________ код подразделения ___________,

________________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г. __________________________________________,

                                         (когда и кем выдан)

действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _____________________

                                                       (полностью Ф.И.О.)

_____________________________ дата рождения ____________________________,

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

           (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

свидетельство о рождении: серия ________________ N ______________________

выдано "__" _______________ г. _________________________________________,

                                           (когда и кем выдано)

                                              оборотная сторона заявления

                            Прошу предоставить

в срок установленный законом, (нужное отметить в квадрате):

    /---\

    |   | Архивную выписку (копию) (нужное отметить в квадрате):

    \---/

за N ____________________ от ___________________

на имя __________________________________________________________________

   /---\

   |   | Архивную справку (нужное отметить в квадрате):

   \---/

/---\           /---\           /---\        /---\

|   |О рождении |   |О венчании |   |О браке |   | О смерти

\---/           \---/           \---/        \---/

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата ____________________ Место события _________________________________

Родители                  Отец:__________________________________________

                          Мать:__________________________________________

                                     (полностью Ф.И.О. физического лица в

                                            именительном падеже)

/---\

|   |Архивную копию лицевого счета из п/х книги _________________________

\---/                                          (указать наименование

                                                сельского Совета, округа)

на хозяйство ____________________________________________________________

                 (указать Ф.И.О главы хозяйства и годы владения)

/---\         /---\                     /---\

|   | Стаж    |   | Заработную плату    |   | Иное (указать)

\---/         \---/                     \---/

За годы:_________________________________________________________________

Наименование организации _______________________________________________,

         (указать цех, отдел, участок, бригаду, отделение совхоза и т.д.)

_________________________________________________________________________

Фамилия в указанные годы ________________________________________________

Документ необходим для __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, ________________________, предупрежден(а) о возможном приостановлении,

отказе в предоставлении услуги (заполнять в случае необходимости).

Документы,  представленные  для оказания услуги  и сведения,  указанные в

заявлении, достоверны.

__________________ 20___ г. ________________  ___________________________

        (дата и время подачи заявления)           (подпись заявителя)

N записи в книге учета входящих документов, дата ________________________

                                                 ________________________

Примечание ______________________________________________________________